此文件为有关责任的豁免、权利的放弃、风险的承担和赔偿的协议。通过填写此文件，你已经完全获知和理解以下的条款和内容。你放弃了某些法律权利，包括向召集人、活动策划人、联系人和同行同伴及其他成员提起诉讼的权利。

首先说明本次活动为非赢利性质自助游活动，不是商业活动，也不是旅行社组团旅游。全程遵循：“自助，互动，AA，环保”的原则。

一、风险的承担

我自愿参加此次活动。我理解、我也同意签署此有关责任豁免、权利放弃和风险承担的协议，方才参加本次活动。

我知道此活动的策划者只是活动的召集人、联系人，并不是职业的领队、向导或有许可证的急救人员。我知道他（她）和同行的同伴可能并没有参加过户外领队的课程或急救（包括野外）的培训和经验。我知道他们并不对我的安全负责任。

二、关于豁免责任，放弃权利和赔偿的协议

1、参加此次户外游的活动，包括、但不限于：山地越野比赛、骑自行车、徒步、露营、登山、负重远行、山路乘车等，在此我同意，如果因为参加此次活动（包括途中）和在活动中使用装备而受到伤害的话，我放弃追究和要求赔偿的权利，同时免除联系人、同行同伴及其他成员的法律责任。

2、我理解户外活动可能对身体和精神方面都有严酷的要求，可能包括在崎岖地带和恶劣天气中进行活动，可能远离救助和医疗服务，我理解可能要等待救援后才能获得救助、救援。所有救援和医疗的费用将由我自己承担。我理解当参与户外活动时，我有可能面对真实的风险而受到伤害，甚至死亡。这些风险包括：跌坠，落石，溺水、闪电，过河，中暑、咬伤，刺伤，犬咬，山路乘车、野兽袭击和各种意外。我理解装备可能会有缺陷，而这些缺陷可能会导致我受伤或者死亡。我清楚获知活动计划的联系人无法全面遇见该活动中所有的风险和不利。我理解以上所列的风险并不完全含扩了此次活动中的所有可能的风险，并且同意免责和放弃权利的协议并不仅限于以上所列的风险中。

3、我理解并清楚知道身体活动和装备的使用是有潜在危害的。我也理解健身和休闲、旅游的活动也包含有导致受伤、心脏病、其他疾病，甚至死亡的风险。我知道有可能涉及危险，我自愿参加这些活动和使用活动中的装备。因此，我同意承担和接受任何和所有的伤害与危险，甚至死亡的风险，并且，我永远免除此次活动的召集人、联系人和同行同伴们的法律责任。

4、我同意承担所有的个人受到的伤害与风险，包括瘫痪和死亡，这些风险是可能发生在往返参加活动的途中，或者是在参加活动的时候。我清楚获知我已经被提供了自由选择的权利，可以选择往返活动地点的交通方式。我同意承担由于我选择了自己的交通方式往返活动地点而引起的相关风险和责任。

5、我清楚获知此次活动的成员都和本人一样是自愿的参与者，其并不承担法律责任，意外保险和健康保险等。我了解自行购买保险的意义，以防任何的伤害。

6、我理解我能够通过以下措施来减少我的风险：更加注意环境，注意我的身体和精神状况，注意所有与安全相关的衣物和装备的适用状况，和只参加那些自己精神和身体能力能接受之内的活动。我清楚获知我已经被鼓励发展一种好问和怀疑的心态，去询问活动同伴有哪些运动和项目不安全，除非我已经仔细考虑过，相信它是安全的和接受所有的相关风险。

我清楚获知，我的安全是我个人的责任和取决于我的警惕及良好的判断。我同意和保证，如果，任何时候我相信条件是不安全的，那么我会立刻中断活动的进一步参加。

7、在此我谨宣布我自己身体健康，没有哪些会影响我参加此次活动或使用装备的不适，损伤，病痛或其他疾病，除了以下声明的情况。我清楚获知，我已经被告知，我需要医生批准才能参加此次活动或使用装备。我也获知，我应该进行年度或更频繁的身体检查，并咨询我的医生有关我参加此次体力活动、练习和装备使用的情况，以便我可以获得医生有关健身活动和装备使用的建议。我清楚获知，我要么就进行身体检查并获得医生的批准才去参加活动；要么就决定在没有获得医生批准的情况下参加此次活动，并谨在此承担所有的由参加此次活动引起的一切责任。

8、我完全理解，在同伴需要协助的时候，我会尽可能的协助我的同伴，但这只是在以下的情况下：在我的判断中，这是自己力所能及的范围内，并且不会给自己带来不合理的危险，我进一步理解到，我没有法律上的责任去协助任何人，同时，任何我的同行同伴或召集人、联系人及其他成员也没有任何法律上的责任来协助我。

9、在此次活动中，由于我的行为和我的参加而导致了第三方的财产损失和个人伤害，我同意免除同行同伴及其他成员的赔偿责任。

10、我理解，对由于我参加此次活动而导致的我个人的意外事故，病痛和财产损失，同行同伴和其他成员不应承担责任。

我同意，一旦签署此协议，此责任豁免协议将生效。此协议同样有效于我的继承人、近亲、执行人、管理人、个人代表和转让人。

由我以下签署，我保证：

我已经阅读和理解以上声明和其条文；

我理解参加此次户外活动相关的风险；

我承担由于选择了参加此次户外活动而随之而来的全部责任；

我在此特意和有意的声明，对于由于参加此次任何和所有户外运动、旅行及户外活动而引发，或与之关联的任何和所有的法律要求，需求，伤害，活动（包括第三方的法律要求）和无论任何形式和性质的损害，无论这些法律要求是基于某方的疏忽或其他原因引起的，我同意免除活动联系人、召集人、同行同伴和其他成员的责任。

我已经年满18岁。

姓名（正楷）:__________________，号码簿编号：_________________

时间：2015年5月 日 签名:______________________________